Lanoxin 0.25mg Digoxin Bruk, bivirkninger og dosering. Pris i nettapotek. Generisk medisin uten resept.

Hva er Lanoxin og hvordan brukes det

Lanoxin 0,25mg er et reseptbelagt legemiddel som brukes til å behandle symptomene på atrieflimmer og hjertesvikt. Lanoxin 0,25 mg kan brukes alene eller sammen med andre medisiner.

Lanoxin tilhører en klasse medikamenter som kalles Antidysrhythmics, V, Inotropic Agents.

Hva er de mulige bivirkningene av Lanoxin 0,25 mg?

Lanoxin kan forårsake alvorlige bivirkninger, inkludert:

. kvalme, . oppkast, . diaré, . magesmerter, . rask, langsom eller ujevn hjertefrekvens, . svimmelhet, . blodig eller svart, tjæreaktig avføring, . forvirring, . svakhet, . hallusinasjoner, . uvanlige tanker eller oppførsel, . hevelse eller ømhet i brystene, . tåkesyn, . gulnet syn, . vekttap (hos barn), . vekstforsinkelse (hos barn), og . atferdsendringer (hos barn)

Få medisinsk hjelp med en gang hvis du har noen av symptomene nevnt ovenfor.

De vanligste bivirkningene av Lanoxin inkluderer:

. kvalme, . diaré, . svakhet, . svimmelhet, . hodepine, . angst, . depresjon, og . utslett

Fortell legen dersom du har noen bivirkninger som plager deg eller som ikke går over.

Dette er ikke alle mulige bivirkninger av Lanoxin. Spør legen din eller apoteket for mer informasjon.

Ring legen din for medisinsk råd om bivirkninger. Du kan rapportere bivirkninger til FDA på 1-800-FDA-1088.

BESKRIVELSE

LANOXIN (digoksin) er en av hjerteglykosidene (eller digitalis-glykosidene), en nært beslektet gruppe medikamenter som har spesifikke effekter til felles på myokard. Disse stoffene finnes i en rekke planter. Digoksin utvinnes fra bladene til Digitalis lanata. Begrepet "digitalis" brukes for å betegne hele gruppen av glykosider. Glykosidene er sammensatt av 2 deler: et sukker og et kardenolid (derav "glykosider").

Digoksin er kjemisk beskrevet som (3β,5β,12β)-3-[(O-2,6-dideoksy-β-D-ribo-heksopyranosyl-(1→4)-O-2,6-dideoksy-β-D -ribo-heksopyranosyl-(1-→4)-2,6-dideoksy-p-D-riboheksopyranosyl)oksy]-12,14-dihydroksy-kart-20(22)-enolid. Dens molekylformel er C41H64O14, dens molekylvekt er 780,95, og dens strukturformel er:

LANOXIN® (digoxin) Structural Formula - Illustration

Digoksin eksisterer som luktfrie hvite krystaller som smelter ved nedbrytning over 230 °C. Legemidlet er praktisk talt uløselig i vann og i eter; lett løselig i fortynnet (50 %) alkohol og i kloroform; og fritt løselig i pyridin.

LANOXIN 0,25mg injeksjon og injeksjon Pediatric er sterile løsninger av digoksin for intravenøs eller intramuskulær injeksjon. Kjøretøyet inneholder 40 % propylenglykol og 10 % alkohol. Injeksjonen bufres til en pH på 6,8-7,2 med 0,17 % dibasisk natriumfosfat og 0,08 % vannfri sitronsyre. Hver 2-ml ampulle med LANOXIN 0,25 mg injeksjon inneholder 500 mcg (0,5 mg) digoksin (250 mcg [0,25 mg] per ml). Fortynning er ikke nødvendig. Hver 1-ml ampulle med LANOXIN 0,25mg Injection Pediatric inneholder 100 mcg (0,1 mg) digoksin. Fortynning er ikke nødvendig.

INDIKASJONER

Hjertesvikt hos voksne

LANOXIN 0,25 mg er indisert for behandling av mild til moderat hjertesvikt hos voksne. LANOXIN øker venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon og forbedrer hjertesviktsymptomer, noe som fremgår av forbedret treningskapasitet og redusert hjertesviktrelaterte sykehusinnleggelser og akutthjelp, samtidig som det ikke har noen effekt på dødeligheten. Der det er mulig, bør LANOXIN 0,25 mg brukes i kombinasjon med et vanndrivende middel og en angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hemmer.

Hjertesvikt hos pediatriske pasienter

LANOXIN øker myokardial kontraktilitet hos pediatriske pasienter med hjertesvikt.

Atrieflimmer hos voksne

LANOXIN er indisert for kontroll av ventrikulær responsrate hos voksne pasienter med kronisk atrieflimmer.

DOSERING OG ADMINISTRASJON

Viktig informasjon om dosering og administrering

Ved valg av LANOXIN 0,25 mg doseringsregime er det viktig å vurdere faktorer som påvirker digoksinnivået i blodet (f.eks. kroppsvekt, alder, nyrefunksjon, samtidig medikamenter) siden toksiske nivåer av digoksin bare er litt høyere enn terapeutiske nivåer. Dosering kan enten startes med en startdose etterfulgt av vedlikeholdsdosering dersom rask titrering er ønskelig eller startes med vedlikeholdsdosering uten startdose.

Parenteral administrering av digoksin bør kun brukes når behovet for rask digitalisering er presserende eller når legemidlet ikke kan tas oralt. Intramuskulær injeksjon kan føre til sterke smerter på injeksjonsstedet, derfor er intravenøs administrering foretrukket. Hvis stoffet må administreres intramuskulært, bør det injiseres dypt inn i muskelen etterfulgt av massasje. For voksne bør ikke mer enn 500 mcg LANOXIN 0,25 mg injeksjon injiseres på ett enkelt sted. For pediatriske pasienter bør ikke mer enn 200 mcg LANOXIN 0,25 mg Injection Pediatric injiseres på ett enkelt sted.

Administrer dosen over en periode på 5 minutter eller lenger og unngå bolusadministrasjon for å forhindre systemisk og koronar vasokonstriksjon. Blanding av LANOXIN 0,25 mg injeksjon og injeksjon Pediatric med andre legemidler i samme beholder eller samtidig administrering i samme intravenøse linje anbefales ikke.

LANOXIN 0,25 mg injeksjon og injeksjon Pediatrisk kan administreres ufortynnet eller fortynnet med et 4 ganger eller mer volum sterilt vann til injeksjon, 0,9 % natriumkloridinjeksjon eller 5 % druesueinjeksjon. Bruk av mindre enn 4 ganger volum fortynningsmiddel kan føre til utfelling av digoksin. Umiddelbar bruk av det fortynnede produktet anbefales.

Hvis tuberkulinsprøyter brukes til å måle svært små doser, må du ikke skylle med den parenterale oppløsningen etter at innholdet er drevet ut i et inneliggende vaskulært kateter for å unngå overadministrasjon av digoksin.

Vurder avbrudd eller reduksjon i LANOXIN-dosen før elektrisk kardioversjon [se ADVARSLER OG FORHOLDSREGLER ].

Laster doseringsregime hos voksne og pediatriske pasienter

Vedlikeholdsdosering hos voksne og pediatriske pasienter over 10 år

Vedlikeholdsdosen er basert på mager kroppsvekt, nyrefunksjon, alder og samtidige produkter [se KLINISK FARMAKOLOGI ].

De anbefalte startvedlikeholdsdosene hos voksne og pediatriske pasienter over 10 år med normal nyrefunksjon er gitt i tabell 2. Doser kan økes hver 2. uke i henhold til klinisk respons, serumnivåer og toksisitet.

Tabell 3 gir anbefalt (en gang daglig) vedlikeholdsdose for voksne og pediatriske pasienter over 10 år (gis én gang daglig) i henhold til mager kroppsvekt og nyrefunksjon. Dosene er basert på studier hos voksne pasienter med hjertesvikt. Alternativt kan vedlikeholdsdosen estimeres ved hjelp av følgende formel (topplagre tapt hver dag gjennom eliminering):

Total vedlikeholdsdose = belastningsdose (dvs. Peak Body Stores) x % daglig tap/100 (% daglig tap = 14 + kreatininclearance/5)

Reduser dosen av LANOXIN hos pasienter hvis magre vekt er en unormalt liten brøkdel av deres totale kroppsmasse på grunn av overvekt eller ødem.

Vedlikeholdsdosering hos pediatriske pasienter under 10 år

Startvedlikeholdsdosen for hjertesvikt hos pediatriske pasienter under 10 år er basert på mager kroppsvekt, nyrefunksjon, alder og samtidige produkter [se KLINISK FARMAKOLOGI ]. De anbefalte startvedlikeholdsdosene for pediatriske pasienter er gitt i tabell 4. Disse anbefalingene forutsetter tilstedeværelse av normal nyrefunksjon.

Tabell 5 viser gjennomsnittlig daglig vedlikeholdsdosebehov for pediatriske pasienter under 10 år (gis to ganger daglig) med hjertesvikt basert på alder, mager kroppsvekt og nyrefunksjon.

Overvåking for å vurdere sikkerhet, effektivitet og terapeutiske blodnivåer

Overvåk for tegn og symptomer på digoksin-toksisitet og klinisk respons. Juster dose basert på toksisitet, effekt og blodnivåer.

Serumdigoksinnivåer mindre enn 0,5 ng/ml har vært assosiert med redusert effekt, mens nivåer over 2 ng/ml har vært assosiert med økt toksisitet uten økt nytte.

Tolk serumdigoksinkonsentrasjonen i den generelle kliniske konteksten, og bruk ikke en isolert måling av serumdigoksinkonsentrasjonen som grunnlag for å øke eller redusere LANOXIN-dosen. Serumdigoksinkonsentrasjoner kan være falskt forhøyet av endogene digoksinlignende stoffer [se NARKOTIKAHANDEL ]. Hvis analysen er sensitiv for disse stoffene, bør du vurdere å oppnå et baseline-digoksinnivå før du starter LANOXIN og korrigere etterbehandlingsverdier med det rapporterte baseline-nivået.

Oppnå serumdigoksinkonsentrasjoner rett før neste planlagte LANOXIN 0,25 mg dose eller minst 6 timer etter siste dose. Digoksinkonsentrasjonen vil sannsynligvis være 10-25 % lavere ved prøvetaking rett før neste dose (24 timer etter dosering) sammenlignet med prøvetaking 8 timer etter dosering (ved bruk av dosering én gang daglig). Imidlertid vil det kun være mindre forskjeller i digoksinkonsentrasjoner ved bruk av dosering to ganger daglig, enten prøvetaking gjøres 8 eller 12 timer etter en dose.

Bytte fra intravenøst digoksin til oralt digoksin

Når du bytter fra intravenøse til orale digoksinformuleringer, må du ta hensyn til forskjeller i biotilgjengelighet ved beregning av vedlikeholdsdoser (se tabell 6).

HVORDAN LEVERES

Doseringsformer og styrker

LANOXIN-injeksjon: Ampuller på 500 mcg (0,5 mg) i 2 mL (250 mcg [0,25 mg] per 1 mL).

LANOXIN 0,25 mg injeksjon Pediatrisk: Ampuller på 100 mcg (0,1 mg) i 1 ml.

Oppbevaring og håndtering

LANOXIN (digoksin) Injeksjon, 500 mcg (0,5 mg) i 2 mL (250 mcg [0,25 mg] pr. mL); boks med 10 ampuller ( NDC 70515 260 10)

LANOXIN (digoksin) Injeksjon Pediatrisk, 100 mcg (0,1 mg) i 1 ml; boks med 10 ampuller ( NDC 70515 262 10)

Oppbevares ved 25 °C (77 °F); utflukter tillatt til 15 °C til 30 °C (59 °F til 86 °F) [se USP kontrollert romtemperatur] og beskytte mot lys.

Produsert for: Covis Pharma, Zug, 6300 Sveits. Revidert august 2018

BIVIRKNINGER

Følgende bivirkninger er inkludert mer detaljert i avsnittet Advarsler og forholdsregler på etiketten:

ADVARSLER OG FORHOLDSREGLER

Erfaring fra kliniske forsøk

Fordi kliniske studier utføres under vidt forskjellige forhold, kan bivirkningsrater observert i kliniske studier av et medikament ikke sammenlignes direkte med rater i kliniske studier av et annet legemiddel og gjenspeiler kanskje ikke ratene observert i klinisk praksis.

Generelt er bivirkningene av LANOXIN 0,25 mg doseavhengige og forekommer ved høyere doser enn det som er nødvendig for å oppnå en terapeutisk effekt. Bivirkninger er derfor mindre vanlige når LANOXIN 0,25 mg brukes innenfor det anbefalte doseområdet, holdes innenfor det terapeutiske serumkonsentrasjonsområdet, og når det er nøye oppmerksomhet til samtidige medisiner og tilstander.

I DIG-studien (en studie som undersøkte effekten av digoksin på dødelighet og sykelighet hos pasienter med hjertesvikt), var forekomsten av sykehusinnleggelse for mistenkt digoksin-toksisitet 2 % hos pasienter som tok LANOXIN sammenlignet med 0,9 % hos pasienter som tok placebo [se Kliniske studier ].

Den totale forekomsten av bivirkninger med digoksin er rapportert til 5-20 %, med 15-20 % av bivirkningene ansett som alvorlige. Hjertetoksisitet står for omtrent halvparten, gastrointestinale forstyrrelser for omtrent en fjerdedel, og CNS og annen toksisitet for omtrent en fjerdedel av disse bivirkningene.

Gastrointestinale

I tillegg til kvalme og oppkast, har bruk av digoksin vært assosiert med magesmerter, intestinal iskemi og hemorragisk nekrose i tarmene.

CNS

Digoksin kan forårsake hodepine, svakhet, svimmelhet, apati, forvirring og mentale forstyrrelser (som angst, depresjon, delirium og hallusinasjoner).

Annen

Gynekomasti har av og til blitt observert etter langvarig bruk av digoksin. Trombocytopeni og makulopapulært utslett og andre hudreaksjoner er sjelden observert.

NARKOTIKAHANDEL

Digoksin har en smal terapeutisk indeks, økt overvåking av serumdigoksinkonsentrasjoner og for potensielle tegn og symptomer på klinisk toksisitet er nødvendig ved oppstart, justering eller seponering av legemidler som kan interagere med digoksin. Forskrivere bør konsultere forskrivningsinformasjonen for alle legemidler som er forskrevet sammen med digoksin for informasjon om potensiell legemiddelinteraksjon.

P-glykoprotein (PGP) induktorer/hemmere

Digoksin er et substrat for P-glykoprotein, på nivået av intestinal absorpsjon, renal tubulær seksjon og biliær-tarmsekresjon. Derfor har legemidler som induserer/hemmer P-glykoprotein potensial til å endre digoksins farmakokinetikk.

Farmakokinetiske legemiddelinteraksjoner

Farmakokinetiske interaksjoner er observert og rapportert primært når digoksin administreres samtidig oralt. Det er svært få studier som har evaluert legemiddelinteraksjonen når digoksin administreres via IV. Størrelsen på endring av digoksineksponering gjennom intravenøs vei er generelt lavere enn gjennom oral vei. Tabellen nedenfor gir tilgjengelige interaksjonsdata ved bruk av digoksin IV-formulering (NA betyr ikke tilgjengelig).

Potensielt signifikante farmakodynamiske legemiddelinteraksjoner

På grunn av betydelig variasjon av farmakodynamiske interaksjoner, bør dosen av digoksin individualiseres når pasienter får disse medisinene samtidig.

Interaksjoner med legemiddel/laboratorietest

Endogene stoffer med ukjent sammensetning (digoksinlignende immunreaktive stoffer [DLIS]) kan forstyrre standard radioimmunoassays for digoksin. Interferensen fører oftest til at resultatene blir falskt positive eller falskt forhøyede, men noen ganger fører den til at resultatene blir falskt redusert. Noen analyser er mer utsatt for disse feilene enn andre. Flere LC/MS/MS-metoder er tilgjengelige som kan gi mindre mottakelighet for DLIS-interferens. DLIS er tilstede hos opptil halvparten av alle nyfødte og i varierende prosentandel av gravide kvinner, pasienter med hypertrofisk kardiomyopati, pasienter med nyre- eller leverdysfunksjon og andre pasienter som er volumutvidet av en eller annen grunn. De målte nivåene av DLIS (som digoksinekvivalenter) er vanligvis lave (0,2-0,4 ng/ml), men noen ganger når de nivåer som kan anses som terapeutiske eller til og med toksiske.

noen analyser kan spironolakton, kanrenon og kaliumkanrenoat feilaktig detekteres som digoksin, ved nivåer opp til 0,5 ng/ml. Noen tradisjonelle kinesiske og ayurvediske medisiner som Chan Su, Siberian Ginseng, Asian Ginseng, Ashwagandha eller Dashen kan forårsake lignende forstyrrelser.

Spironolakton og DLIS er mye mer proteinbundet enn digoksin. Som et resultat blir analyser av fritt digoksinnivåer i proteinfritt ultrafiltrat (som har en tendens til å være omtrent 25 % mindre enn totale nivåer, i samsvar med vanlig grad av proteinbinding) mindre påvirket av spironolakton eller DLIS. Det skal bemerkes at ultrafiltrering ikke løser alle interferensproblemer med alternative medisiner. Bruk av en LC/MS/MS-metode kan være det bedre alternativet i henhold til de gode resultatene den gir, spesielt når det gjelder spesifisitet og kvantiseringsgrense.

ADVARSLER

Inkludert som en del av FORHOLDSREGLER seksjon.

FORHOLDSREGLER

Ventrikkelflimmer hos pasienter med ekstra AV-bane (Wolff-Parkinson-White syndrom)

Pasienter med Wolff-Parkinson-White syndrom som utvikler atrieflimmer har høy risiko for ventrikkelflimmer. Behandling av disse pasientene med digoksin fører til større forsinkelse av ledning i atrioventrikkelknuten enn i accessoriske veier, og risikoen for rask ventrikkelrespons som fører til ventrikkelflimmer øker derved.

Sinusbradykardi og sino-atrial blokk

LANOXIN kan forårsake alvorlig sinusbradykardi eller sinoatrial blokkering, spesielt hos pasienter med eksisterende sinusknutesykdom, og kan forårsake avansert eller fullstendig hjerteblokkering hos pasienter med allerede eksisterende ufullstendig AV-blokk. Vurder innsetting av pacemaker før behandling med digoksin.

Digoksin toksisitet

Tegn og symptomer på digoksin-toksisitet inkluderer anoreksi, kvalme, oppkast, synsforandringer og hjertearytmier [førstegrads, andregrads (Wenckebach) eller tredjegrads hjerteblokk (inkludert asystoli); atrial takykardi med blokkering; AV-dissosiasjon; akselerert junctional (nodal) rytme; unifokale eller multiforme ventrikulære premature sammentrekninger (spesielt bigeminy eller trigeminy); ventrikulær takykardi; og ventrikkelflimmer]. Toksisitet er vanligvis assosiert med digoksinnivåer større enn 2 ng/ml, selv om symptomer også kan forekomme ved lavere nivåer. Lav kroppsvekt, høy alder eller nedsatt nyrefunksjon, hypokalemi, hyperkalsemi eller hypomagnesemi kan disponere for digoksin-toksisitet. Oppnå serumdigoksinnivåer hos pasienter med tegn eller symptomer på digoksinbehandling og avbryt eller juster dose om nødvendig [se BIVIRKNINGER og OVERDOSERING ]. Vurder serumelektrolytter og nyrefunksjon med jevne mellomrom.

Den tidligste og hyppigste manifestasjonen av digoksin-toksisitet hos spedbarn og barn er forekomsten av hjertearytmier, inkludert sinusbradykardi. Hos barn kan bruk av digoksin gi enhver arytmi. De vanligste er ledningsforstyrrelser eller supraventrikulære takyarytmier, som atrietakykardi (med eller uten blokkering) og junctional (nodal) takykardi. Ventrikulære arytmier er mindre vanlige. Sinusbradykardi kan være et tegn på forestående digoksinforgiftning, spesielt hos spedbarn, selv i fravær av førstegrads hjerteblokk. Enhver arytmi eller endring i hjerteledning som utvikles hos et barn som tar digoksin, bør i utgangspunktet antas å være en konsekvens av digoksinforgiftning.

Gitt at voksne pasienter med hjertesvikt har noen symptomer til felles med digoksin-toksisitet, kan det være vanskelig å skille digoksin-toksisitet fra hjertesvikt. Feilidentifikasjon av deres etiologi kan føre til at klinikeren fortsetter eller øker LANOXIN-doseringen, når doseringen faktisk bør avbrytes. Når etiologien til disse tegnene og symptomene ikke er klar, mål serum digoksinnivåer.

Risiko for ventrikulære arytmier under elektrisk kardioversjon

Det kan være ønskelig å redusere dosen av eller seponere LANOXIN i 1-2 dager før elektrisk kardioversjon av atrieflimmer for å unngå induksjon av ventrikkelarytmier, men leger må vurdere konsekvensene av å øke ventrikkelresponsen dersom digoksin reduseres eller seponeres. Ved mistanke om digitalis-toksisitet, bør elektiv kardioversjon utsettes. Hvis det ikke er forsvarlig å utsette kardioversjon, bør lavest mulig energinivå velges for å unngå å provosere ventrikulære arytmier.

Risiko for iskemi hos pasienter med akutt hjerteinfarkt

LANOXIN 0,25 mg anbefales ikke til pasienter med akutt hjerteinfarkt fordi digoksin kan øke myokardbehovet for oksygen og føre til iskemi.

Vasokonstriksjon hos pasienter med myokarditt

LANOXIN 0,25mg kan utløse vasokonstriksjon og kan fremme produksjon av pro-inflammatoriske cytokiner; unngå derfor bruk hos pasienter med myokarditt.

Redusert hjerteeffekt hos pasienter med bevart venstre ventrikkel systolisk funksjon

Pasienter med hjertesvikt assosiert med bevart venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon kan oppleve redusert hjertevolum ved bruk av LANOXIN. Slike lidelser inkluderer restriktiv kardiomyopati, konstriktiv perikarditt, amyloid hjertesykdom og akutt cor pulmonale. Pasienter med idiopatisk hypertrofisk subaortastenose kan ha forverring av utstrømningsobstruksjonen på grunn av de inotropiske effektene av digoksin. Pasienter med amyloid hjertesykdom kan være mer utsatt for digoksin-toksisitet ved terapeutiske nivåer på grunn av økt binding av digoksin til ekstracellulære amyloidfibriller.

LANOXIN 0,25 mg bør generelt unngås hos disse pasientene, selv om det har blitt brukt til ventrikkelfrekvenskontroll i undergruppen av pasienter med atrieflimmer.

Redusert effekt hos pasienter med hypokalsemi

Hypokalsemi kan oppheve effekten av digoksin hos mennesker; Derfor kan digoksin være ineffektivt inntil serumkalsium er normalisert. Disse interaksjonene er relatert til det faktum at digoksin påvirker hjertets kontraktilitet og eksitabilitet på en måte som ligner på kalsium.

Endret respons i skjoldbruskkjertelforstyrrelser og hypermetabolske tilstander

Hypotyreose kan redusere behovet for digoksin.

Hjertesvikt og/eller atriearytmier som følge av hypermetabolske eller hyperdynamiske tilstander (f.eks. hypertyreose, hypoksi eller arteriovenøs shunt) behandles best ved å adressere den underliggende tilstanden. Atriearytmier assosiert med hypermetabolske tilstander er spesielt resistente mot digoksinbehandling. Pasienter med beri beri hjertesykdom kan ikke reagere tilstrekkelig på digoksin hvis den underliggende tiaminmangelen ikke behandles samtidig.

Ikke-klinisk toksikologi

Karsinogenese, mutagenese, svekkelse av fruktbarhet

Digoksin viste ingen genotoksisk potensial i in vitro-studier (Ames-test og muselymfom). Ingen data er tilgjengelige om det karsinogene potensialet til digoksin, og det er heller ikke utført studier for å vurdere dets potensial til å påvirke fertiliteten.

Bruk i spesifikke populasjoner

Svangerskap

Graviditetskategori C

LANOXIN 0,25 mg skal kun gis til en gravid kvinne hvis det er klart nødvendig. Det er heller ikke kjent om digoksin kan forårsake fosterskader når det administreres til en gravid kvinne eller kan påvirke reproduksjonsevnen. Reproduksjonsstudier på dyr har ikke blitt utført med digoksin.

Arbeid og levering

Det er ikke nok data fra kliniske studier til å fastslå sikkerheten og effekten av digoksin under fødsel og fødsel.

Ammende mødre

Studier har vist at digoksin fordeler seg i morsmelk og at melk-til-serumkonsentrasjonsforholdet er omtrent 0,6-0,9. Imidlertid er den estimerte eksponeringen av et ammende spedbarn for digoksin via amming langt under den vanlige vedlikeholdsdosen for spedbarn. Derfor bør denne mengden ikke ha noen farmakologisk effekt på spedbarnet.

Pediatrisk bruk

Sikkerheten og effektiviteten til LANOXIN ved kontroll av ventrikkelfrekvens hos barn med atrieflimmer er ikke fastslått.

Sikkerheten og effektiviteten til LANOXIN ved behandling av hjertesvikt hos barn har ikke blitt fastslått i tilstrekkelige og godt kontrollerte studier. I publisert litteratur om barn med hjertesvikt av ulike etiologier (f.eks. ventrikkelseptumdefekter, antracyklin-toksisitet, patent ductus arteriosus), har behandling med digoksin vært assosiert med forbedringer i hemodynamiske parametere og i kliniske tegn og symptomer.

Nyfødte spedbarn viser betydelig variasjon i deres toleranse for digoksin. Premature og umodne spedbarn er spesielt følsomme for effekten av digoksin, og dosen av legemidlet må ikke bare reduseres, men må individualiseres i henhold til modenhetsgraden.

Geriatrisk bruk

Størstedelen av den kliniske erfaringen med digoksin har vært hos den eldre befolkningen. Denne erfaringen har ikke identifisert forskjeller i respons eller bivirkninger mellom eldre og yngre pasienter. Imidlertid er dette legemidlet kjent for å utskilles i stor grad av nyrene, og risikoen for toksiske reaksjoner på dette legemidlet kan være større hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Fordi det er mer sannsynlig at eldre pasienter har nedsatt nyrefunksjon, bør det utvises forsiktighet ved dosevalg, som bør baseres på nyrefunksjonen, og det kan være nyttig å overvåke nyrefunksjonen [se DOSERING OG ADMINISTRASJON ].

Nedsatt nyrefunksjon

Clearance av digoksin kan primært korreleres med nyrefunksjonen som indikert ved kreatininclearance. Tabell 3 og 5 gir de vanlige daglige vedlikeholdsdosekravene for digoksin basert på kreatininclearance [se DOSERING OG ADMINISTRASJON ].

Digoksin skilles primært ut av nyrene; derfor krever pasienter med nedsatt nyrefunksjon mindre vedlikeholdsdoser av digoksin enn vanlig [se DOSERING OG ADMINISTRASJON ]. På grunn av den forlengede eliminasjonshalveringstiden er det nødvendig med lengre tid for å oppnå en initial eller ny steady-state serumkonsentrasjon hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon enn hos pasienter med normal nyrefunksjon. Hvis passende forsiktighet ikke tas for å redusere dosen av digoksin, har slike pasienter høy risiko for toksisitet, og toksiske effekter vil vare lenger hos slike pasienter enn hos pasienter med normal nyrefunksjon.

Nedsatt leverfunksjon

Plasma-digoksinkonsentrasjoner hos pasienter med akutt hepatitt faller generelt innenfor profilområdet i en gruppe friske personer.

Malabsorpsjon

Absorpsjonen av digoksin reduseres ved noen malabsorpsjonstilstander som kronisk diaré.

OVERDOSE

Tegn og symptomer hos voksne og barn

Tegnene og symptomene på toksisitet er generelt lik de som er beskrevet tidligere [se BIVIRKNINGER men kan være hyppigere og kan være mer alvorlig. Tegn og symptomer på digoksin-toksisitet blir hyppigere med nivåer over 2 ng/ml. Men for å avgjøre om en pasients symptomer skyldes digoksin, er den kliniske tilstanden sammen med serumelektrolyttnivåer og skjoldbruskfunksjon viktige faktorer [se DOSERING OG ADMINISTRASJON ].

Voksne

De vanligste tegnene og symptomene på digoksin-toksisitet er kvalme, oppkast, anoreksi og tretthet som forekommer hos 30-70 % av pasientene som er overdose. Ekstremt høye serumkonsentrasjoner gir hyperkalemi, spesielt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Nesten alle typer hjertearytmi har vært assosiert med overdosering av digoksin og flere rytmeforstyrrelser hos samme pasient er vanlige. Maksimal hjerteeffekt oppstår 3-6 timer etter inntak og kan vedvare i 24 timer eller lenger. Arytmier som anses som mer karakteristiske for digoksin-toksisitet er nyoppstått Mobitz type 1 AV-blokk, akselererte overgangsrytmer, ikke-paroksysmal atrietakykardi med AV-blokk og toveis ventrikkeltakykardi. Hjertestans fra asystoli eller ventrikkelflimmer er vanligvis dødelig. Digoksin toksisitet er relatert til serumkonsentrasjon. Ettersom serumnivået av digoksin øker over 1,2 ng/ml, er det et potensial for økning i bivirkninger. Videre øker lavere kaliumnivåer risikoen for bivirkninger. Hos voksne med hjertesykdom tyder kliniske observasjoner på at en overdose av digoksin på 10-15 mg resulterer i døden til halvparten av pasientene. En dose over 25 mg inntatt av en voksen uten hjertesykdom så ut til å være jevnt dødelig dersom ingen Digoxin Immune Fab (DIGIBIND®, DIGIFAB®) ble administrert.

Blant de ekstra-kardiale manifestasjonene er gastrointestinale symptomer (f.eks. kvalme, oppkast, anoreksi) svært vanlige (opptil 80 % forekomst) og går foran hjertemanifestasjoner hos omtrent halvparten av pasientene i de fleste litteraturrapporter. Nevrologiske manifestasjoner (f.eks. svimmelhet, ulike CNS-forstyrrelser), tretthet og ubehag er svært vanlige. Visuelle manifestasjoner kan også forekomme med aberrasjon i fargesyn (overvekt av gulgrønt) den hyppigste. Nevrologiske og visuelle symptomer kan vedvare etter at andre tegn på toksisitet har forsvunnet. Ved kronisk toksisitet kan uspesifikke ekstrakardiale symptomer, som ubehag og svakhet, dominere.

Barn

Hos pediatriske pasienter kan tegn og symptomer på toksisitet oppstå under eller kort tid etter dosen av digoksin. Hyppige ikke-kardiale effekter er lik de som er observert hos voksne, selv om kvalme og oppkast ikke sees ofte hos spedbarn og små pediatriske pasienter. Andre rapporterte manifestasjoner av overdose er vekttap i eldre aldersgrupper, svikt i å trives hos spedbarn, magesmerter forårsaket av mesenterisk arterieiskemi, døsighet og atferdsforstyrrelser inkludert psykotiske episoder. Arytmier og kombinasjoner av arytmier som oppstår hos voksne pasienter kan også forekomme hos pediatriske pasienter, selv om sinustakykardi, supraventrikulær takykardi og rask atrieflimmer sees sjeldnere hos pediatriske pasienter. Pediatriske pasienter har større sannsynlighet for å utvikle AV-ledningsforstyrrelser eller sinusbradykardi. Enhver arytmi hos et barn behandlet med digoksin bør vurderes relatert til digoksin inntil annet utelukkes. Hos pediatriske pasienter i alderen 1-3 år uten hjertesykdom, tyder kliniske observasjoner på at en overdose av digoksin på 6-10 mg vil føre til døden til halvparten av pasientene. I samme populasjon resulterte en dose over 10 mg i døden dersom ingen Digoxin Immune Fab ble administrert.

Behandling

Kronisk overdose

Hvis det er mistanke om toksisitet, seponer LANOXIN 0,25 mg og plasser pasienten på en hjertemonitor. Korrekte faktorer som elektrolyttavvik, skjoldbruskdysfunksjon og samtidig medisinering [se DOSERING OG ADMINISTRASJON ]. Korriger hypokalemi ved å administrere kalium slik at serumkalium opprettholdes mellom 4,0 og 5,5 mmol/L. Kalium administreres vanligvis oralt, men når korrigering av arytmien er presserende og serumkaliumkonsentrasjonen er lav, kan kalium administreres intravenøst. Overvåk elektrokardiogram for eventuelle tegn på kaliumtoksisitet (f.eks. topp av T-bølger) og for å observere effekten på arytmien. Unngå kaliumsalter hos pasienter med bradykardi eller hjerteblokk. Symptomatiske arytmier kan behandles med Digoxin Immune Fab.

Akutt overdose

Pasienter som med vilje eller ved et uhell har inntatt massive doser av digoksin bør få aktivt kull oralt eller med nasogastrisk sonde uavhengig av tiden siden inntak siden digoksin resirkulerer til tarmen ved enterohepatisk sirkulasjon. I tillegg til hjerteovervåking, seponer LANOXIN midlertidig inntil bivirkningen forsvinner. Korriger faktorer som kan bidra til bivirkningene [se ADVARSLER OG FORHOLDSREGLER ]. Spesielt korriger hypokalemi og hypomagnesemi. Digoksin fjernes ikke effektivt fra kroppen ved dialyse på grunn av dets store ekstravaskulære distribusjonsvolum. Livstruende arytmier (ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer, høy grad av AV-blokkering, bradyarytma, sinusstans) eller hyperkalemi krever administrering av Digoxin Immune Fab. Digoxin Immune Fab har vist seg å være 80-90 % effektiv for å reversere tegn og symptomer på digoksin-toksisitet. Bradykardi og hjerteblokk forårsaket av digoksin er parasympatisk mediert og reagerer på atropin. En midlertidig pacemaker kan også brukes. Ventrikulære arytmier kan reagere på lidokain eller fenytoin. Når en stor mengde digoksin har blitt inntatt, spesielt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, kan hyperkalemi være tilstede på grunn av frigjøring av kalium fra skjelettmuskulaturen. I dette tilfellet er behandling med Digoxin Immune Fab indisert; en innledende behandling med glukose og insulin kan være nødvendig hvis hyperkalemien er livstruende. Når bivirkningen har forsvunnet, kan behandlingen med LANOXIN 0,25 mg gjenopptas etter en nøye revurdering av dosen.

KONTRAINDIKASJONER

LANOXIN er kontraindisert hos pasienter med:

ADVARSLER OG FORHOLDSREGLER

KLINISK FARMAKOLOGI

Virkningsmekanismen

Alle digoksins handlinger formidles gjennom dens effekter på Na-K ATPase. Dette enzymet, "natriumpumpen", er ansvarlig for å opprettholde det intracellulære miljøet i hele kroppen ved å flytte natriumioner ut av og kaliumioner inn i cellene. Ved å hemme Na-K ATPase, digoksin

. forårsaker økt tilgjengelighet av intracellulært kalsium i myokard og ledningssystem, med påfølgende økt inotropi, økt automatikk og redusert ledningshastighet . forårsaker indirekte parasympatisk stimulering av det autonome nervesystemet, med påfølgende effekter på sino-atriale (SA) og atrioventrikulære (AV) noder . reduserer katekolamingjenopptak ved nerveterminaler, noe som gjør blodårene mer følsomme for endogene eller eksogene katekolaminer . øker baroreseptor sensibilisering, med påfølgende økt carotis sinus nerve aktivitet og forbedret sympatisk abstinens for en gitt økning i gjennomsnittlig arterielt trykk . øker (ved høyere konsentrasjoner) sympatisk utstrømning fra sentralnervesystemet (CNS) til både hjerte- og perifere sympatiske nerver . tillater (ved høyere konsentrasjoner) progressiv utstrømning av intracellulært kalium, med påfølgende økning i serumkaliumnivåer.

De kardiologiske konsekvensene av disse direkte og indirekte effektene er en økning i kraften og hastigheten til myokard systolisk kontraksjon (positiv inotrop virkning), en nedgang i hjertefrekvensen (negativ kronotrop effekt), redusert ledningshastighet gjennom AV-knuten og en reduksjon av hjertefrekvensen. i graden av aktivering av det sympatiske nervesystemet og renin-angiotensinsystemet (nevrohormonell deaktiverende effekt).

Farmakodynamikk

Tidene til inntreden av farmakologisk effekt og til maksimal effekt av preparater av LANOXIN er vist i tabell 7.

Hemodynamiske effekter

Kort- og langtidsbehandling med stoffet øker hjertevolumet og senker pulmonalarterietrykket, pulmonært kapillærkiletrykk og systemisk vaskulær motstand hos pasienter med hjertesvikt. Disse hemodynamiske effektene er ledsaget av en økning i venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon og en reduksjon i endesystoliske og endediastoliske dimensjoner.

EKG-endringer

Bruk av terapeutiske doser av LANOXIN kan forårsake forlengelse av PR-intervallet og depresjon av ST-segmentet på elektrokardiogrammet. LANOXIN kan gi falske positive ST-T-endringer på elektrokardiogrammet under treningstesting. Disse elektrofysiologiske effektene indikerer ikke toksisitet. LANOXIN reduserer ikke hjertefrekvensen betydelig under trening.

Farmakokinetikk

Merk: Følgende data er fra studier utført på voksne, med mindre annet er oppgitt.

Sammenligninger av systemisk tilgjengelighet og ekvivalente doser for orale preparater av LANOXIN er vist i tabell 6 [se DOSERING OG ADMINISTRASJON ].

Fordeling

Etter medikamentadministrering observeres en 6-8 timers vevsfordelingsfase. Dette etterfølges av en mye mer gradvis nedgang i serumkonsentrasjonen av stoffet, som er avhengig av eliminering av digoksin fra kroppen. Topphøyden og helningen til den tidlige delen (absorpsjons-/distribusjonsfasene) av serumkonsentrasjon-tid-kurven er avhengig av administreringsveien og absorpsjonsegenskapene til formuleringen. Klinisk bevis indikerer at de tidlige høye serumkonsentrasjonene ikke reflekterer konsentrasjonen av digoksin på virkestedet, men at ved kronisk bruk er steady-state post-distribusjon serumkonsentrasjoner i likevekt med vevskonsentrasjoner og korrelerer med farmakologiske effekter. Hos individuelle pasienter kan disse serumkonsentrasjonene etter distribusjon være nyttige for å evaluere terapeutiske og toksiske effekter [se DOSERING OG ADMINISTRASJON ].

Digoksin er konsentrert i vev og har derfor et stort tilsynelatende distribusjonsvolum (omtrent 475-500 L). Digoksin krysser både blod-hjerne-barrieren og morkaken. Ved fødsel er serumdigoksinkonsentrasjonen hos den nyfødte lik serumkonsentrasjonen hos moren. Omtrent 25 % av digoksin i plasma er bundet til protein. Serumdigoksinkonsentrasjoner endres ikke signifikant av store endringer i fettvevsvekt, slik at distribusjonsrommet korrelerer best med mager (dvs. ideell) kroppsvekt, ikke total kroppsvekt.

Metabolisme

Bare en liten prosentandel (13 %) av en dose digoksin metaboliseres hos friske frivillige. Urinmetabolittene, som inkluderer dihydrodigoksin, digoksigenin bisdigitoksosid, og deres glukuronid- og sulfatkonjugater er polare i naturen og antas å dannes via hydrolyse, oksidasjon og konjugering. Metabolismen av digoksin er ikke avhengig av cytokrom P-450-systemet, og digoksin er ikke kjent for å indusere eller hemme cytokrom P-450-systemet.

Utskillelse

Eliminering av digoksin følger førsteordens kinetikk (det vil si at mengden digoksin som elimineres til enhver tid er proporsjonal med det totale kroppsinnholdet). Etter intravenøs administrering til friske frivillige utskilles 50-70 % av en digoksindose uendret i urinen. Renal utskillelse av digoksin er proporsjonal med kreatininclearance og er stort sett uavhengig av urinstrømmen. Hos friske frivillige med normal nyrefunksjon har digoksin en halveringstid på 1,5-2 dager. Halveringstiden hos anuriske pasienter forlenges til 3,5-5 dager. Digoksin fjernes ikke effektivt fra kroppen ved dialyse, utvekslingstransfusjon eller under kardiopulmonal bypass fordi det meste av stoffet er bundet til ekstravaskulært vev.

Spesielle populasjoner

Geriatri

På grunn av aldersrelatert reduksjon i nyrefunksjon, vil eldre pasienter forventes å eliminere digoksin langsommere enn yngre personer. Eldre pasienter kan også vise et lavere distribusjonsvolum av digoksin på grunn av aldersrelatert tap av mager muskelmasse. Derfor bør dosen av digoksin velges nøye og overvåkes hos eldre pasienter [se Bruk i spesifikke populasjoner ].

Kjønn

I en studie med 184 pasienter var clearance av digoksin 12 % lavere hos kvinnelige enn hos mannlige pasienter. Denne forskjellen er sannsynligvis ikke klinisk viktig.

Nedsatt leverfunksjon

Fordi bare en liten prosentandel (omtrent 13 %) av en dose digoksin gjennomgår metabolisme, forventes ikke nedsatt leverfunksjon å endre farmakokinetikken til digoksin signifikant. I en liten studie falt plasmadigoksinkonsentrasjonsprofiler hos pasienter med akutt hepatitt generelt innenfor profilområdet i en gruppe friske forsøkspersoner. Ingen dosejusteringer anbefales for pasienter med nedsatt leverfunksjon; serumdigoksinkonsentrasjoner bør imidlertid brukes, etter behov, for å veilede doseringen hos disse pasientene.

Nedsatt nyrefunksjon

Siden clearance av digoksin korrelerer med kreatininclearance, viser pasienter med nedsatt nyrefunksjon generelt forlengede halveringstider for digoksin-eliminering og større eksponering for digoksin. Titrer derfor nøye hos disse pasientene basert på klinisk respons og basert på overvåking av serumdigoksinkonsentrasjoner, etter behov.

Løp

Påvirkningen av raseforskjeller på digoksins farmakokinetikk er ikke formelt studert. Fordi digoksin primært elimineres som uendret legemiddel via nyrene og fordi det ikke er noen viktige forskjeller i kreatininclearance mellom raser, forventes ikke farmakokinetiske forskjeller på grunn av rase.

Kliniske studier

Kronisk hjertesvikt

To 12-ukers, dobbeltblinde, placebokontrollerte studier inkluderte 178 (RADIANCE-studie) og 88 (BEVIST studie) voksne pasienter med NYHA klasse II eller III hjertesvikt tidligere behandlet med oralt digoksin, et vanndrivende middel og en ACE-hemmer (RADIANCE). bare) og randomiserte dem til placebo eller behandling med LANOXIN-tabletter. Begge studiene viste bedre bevaring av treningskapasitet hos pasienter randomisert til LANOXIN. Fortsatt behandling med LANOXIN reduserte risikoen for å utvikle forverret hjertesvikt, noe som fremgår av hjertesviktrelaterte sykehusinnleggelser og akutthjelp og behovet for samtidig hjertesviktbehandling.

DIG-forsøk med LANOXIN 0,25 mg hos pasienter med hjertesvikt

Digitalis Investigation Group (DIG) hovedstudie var en 37-ukers, multisenter, randomisert, dobbeltblind mortalitetsstudie som sammenlignet digoksin med placebo hos 6800 voksne pasienter med hjertesvikt og venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon mindre enn eller lik 0,45. Ved randomisering var 67 % NYHA klasse I eller II, 71 % hadde hjertesvikt av iskemisk etiologi, 44 % hadde fått digoksin, og de fleste fikk samtidig ACE-hemmer (94 %) og diuretika (82 %). Som i de mindre studiene beskrevet ovenfor, ble pasienter som hadde fått åpent digoksin trukket ut av denne behandlingen før randomisering. Randomisering til digoksin var igjen assosiert med en signifikant reduksjon i forekomsten av sykehusinnleggelser, enten det ble skåret som antall sykehusinnleggelser for hjertesvikt (relativ risiko 75 %), risiko for å ha minst én slik sykehusinnleggelse i løpet av studien (RR 72 %), eller antall sykehusinnleggelser uansett årsak (RR 94 %). På den annen side hadde randomisering til digoksin ingen tilsynelatende effekt på dødeligheten (RR 99 %, med konfidensgrenser på 91-107 %).

Kronisk atrieflimmer

Digoksin har også blitt studert som et middel til å kontrollere ventrikkelresponsen på kronisk atrieflimmer hos voksne. Digoksin reduserte hvilepulsen, men ikke pulsen under trening.

I 3 forskjellige randomiserte, dobbeltblinde studier som inkluderte totalt 315 voksne pasienter, ble digoksin sammenlignet med placebo for konvertering av nylig oppstått atrieflimmer til sinusrytme. Konvertering var like sannsynlig, og like rask, i digoksin- og placebogruppene. I en randomisert studie med 120 pasienter som sammenlignet digoksin, sotalol og amiodaron, hadde pasienter randomisert til digoksin den laveste forekomsten av konvertering til sinusrytme, og den minst tilfredsstillende frekvenskontrollen når konvertering ikke fant sted.

minst én studie ble digoksin studert som et middel til å forsinke reversering til atrieflimmer hos voksne pasienter med hyppig tilbakefall av denne arytmien. Dette var en randomisert, dobbeltblind crossover-studie med 43 pasienter. Digoksin økte gjennomsnittstiden mellom symptomatiske tilbakevendende episoder med 54 %, men hadde ingen effekt på hyppigheten av fibrillatoriske episoder sett under kontinuerlig elektrokardiografisk overvåking.

PASIENTINFORMASJON

. Gi pasienter beskjed om at digoksin brukes til å behandle hjertesvikt og hjertearytmier. . Instruer pasientene til å ta denne medisinen som anvist. . Gi pasienter beskjed om at mange legemidler kan samhandle med LANOXIN. Instruer pasienter om å informere legen og apoteket dersom de tar reseptfrie medisiner, inkludert urtemedisiner, eller begynner på ny resept. . Informer pasienten om at det vil være nødvendig med blodprøver for å sikre at dosen LANOXIN 0,25 mg er passende for dem. . Råd pasienter til å kontakte legen eller helsepersonell hvis de opplever kvalme, oppkast, vedvarende diaré, forvirring, svakhet eller synsforstyrrelser (inkludert tåkesyn, grønn-gul fargeforstyrrelser, haloeffekt) da dette kan være tegn på at dosen av LANOXIN kan være for høy. . Informer foreldre eller omsorgspersoner om at symptomene på å ha for høye LANOXIN-doser kan være vanskelig å gjenkjenne hos spedbarn og pediatriske pasienter. Symptomer som vekttap, manglende trives hos spedbarn, magesmerter og atferdsforstyrrelser kan være indikasjoner på digoksin-toksisitet. . Instruer pasienten til å overvåke og registrere hjertefrekvens og blodtrykk daglig. . Instruer kvinner i fertil alder som blir eller planlegger å bli gravide om å konsultere en lege før oppstart eller fortsettelse av behandling med LANOXIN.