Monoket 20mg, 40mg Isosorbide mononitrate Bruk, bivirkninger og dosering. Pris i nettapotek. Generisk medisin uten resept.

Hva er Monoket og hvordan brukes det?

Monoket 40mg er et reseptbelagt legemiddel som brukes til å behandle symptomene på Angina Pectoris. Monoket 20mg kan brukes alene eller sammen med andre medisiner.

Monoket tilhører en klasse medikamenter kalt nitrater, angina.

Det er ikke kjent om Monoket 20mg er trygt og effektivt hos barn.

Hva er de mulige bivirkningene av Monoket?

Monoket kan forårsake alvorlige bivirkninger, inkludert:

. utslett, . pustevansker, . hevelse i ansiktet, leppene, tungen eller halsen, . svimmelhet, . forverrede brystsmerter, . rask eller langsom hjertefrekvens, . bankende hjerteslag, og . flagrende i brystet

Få medisinsk hjelp med en gang hvis du har noen av symptomene nevnt ovenfor.

De vanligste bivirkningene av Monoket inkluderer:

. hodepine, og . rødming (varme, rødhet eller prikkende følelse)

Fortell legen dersom du har noen bivirkninger som plager deg eller som ikke går over.

Dette er ikke alle mulige bivirkninger av Monoket. Spør legen din eller apoteket for mer informasjon.

Ring legen din for medisinsk råd om bivirkninger. Du kan rapportere bivirkninger til FDA på 1-800-FDA-1088.

BESKRIVELSE

Monoket®, et organisk nitrat, er en vasodilator med effekter på både arterier og vener. Den empiriske formelen er C6H9NO6 og molekylvekten er 191,14. Det kjemiske navnet for Monoket® er 1,4:3,6-Dianhydro-D-glucitol 5-nitrat og forbindelsen har følgende strukturformel:

Monoket®, er tilgjengelig i 10 mg og 20 mg tabletter. Hver tablett inneholder også som inaktive ingredienser: laktose, talkum, kolloidalt silisiumdioksid, stivelse, mikrokrystallinsk cellulose og aluminiumstearat.

INDIKASJONER

monoket® er indisert for forebygging og behandling av angina pectoris på grunn av koronarsykdom. Virkningen av oralt isosorbidmononitrat er ikke tilstrekkelig raskt til at dette produktet kan være nyttig for å avbryte en akutt angina episode.

DOSERING OG ADMINISTRASJON

Det anbefalte regimet for monoket®-tabletter er 20 mg to ganger daglig, med sju timers mellomrom. En startdose på 5 mg (½ tablett av 10 mg doseringsstyrke) kan være passende for personer med spesielt liten vekst, men bør økes til minst 10 mg innen den andre eller tredje behandlingsdagen. Dosejustering er ikke nødvendig for eldre pasienter eller pasienter med endret lever- eller nyrefunksjon.

Som nevnt ovenfor ( KLINISK FARMAKOLOGI ), har flere studier av organiske nitrater vist at opprettholdelse av kontinuerlige 24-timers plasmanivåer resulterer i ildfast toleranse. Det asymmetriske (2 doser med 7 timers mellomrom) doseringsregimet for monoket®-tabletter gir et daglig nitratfritt intervall for å minimere utviklingen av toleranse.

Som også nevnt under KLINISK FARMAKOLOGI , har godt kontrollerte studier vist at toleranse for monoket®-tabletter oppstår til en viss grad ved bruk av regimet to ganger daglig der de to dosene gis med syv timers mellomrom. Dette regimet har vist seg å ha antianginal effekt som begynner én time etter den første dosen og varer minst syv timer etter den andre dosen. Varigheten (hvis noen) av antianginal aktivitet utover fjorten timer er ikke studert.

I kliniske studier har monoket® blitt administrert i en rekke regimer og doser. Doser over 20 mg to ganger daglig (med dosene med syv timers mellomrom) er ikke tilstrekkelig undersøkt. Doser på 5 mg to ganger daglig er klart effektive (effektivitet basert på treningstoleranse) kun den første dagen av et regime to ganger om dagen (med doser med 7 timers mellomrom).

HVORDAN LEVERES

monoket ®(isosorbidmononitrat-tabletter, USP), 10 mg er hvite, runde, med delestrek og inngravert "10" på den ene siden og inngravert "SCHWARZ 610" på den andre. De leveres som følger:

100 flasker NDC 62175-361-01

monoket®(isosorbidmononitrat-tabletter, USP), 20 mg er hvite, runde, med delestrek og inngravert "20" på den ene siden og inngravert "SCHWARZ 620" på den andre. De leveres som følger:

100 flasker NDC 62175-362-01

Oppbevares ved kontrollert romtemperatur 20°-30°C (68°-86°F) [Se USP].

Hold tett lukket.

Distribuert av: Kremers Urban Pharmaceuticals Inc. Princeton, NJ 08540. Revidert: Jan 2015

BIVIRKNINGER

Hodepine er den hyppigste bivirkningen og var årsaken til 2 % av alle frafall fra kontrollerte-kliniske studier. Hodepine avtok i forekomst etter de første dagene av behandlingen.

Følgende tabell viser frekvensen av bivirkninger observert hos 1 % eller flere av forsøkspersonene i 6 placebokontrollerte studier, utført i USA og i utlandet. Den samme tabellen viser seponeringsfrekvensen for disse bivirkningene. I mange tilfeller var bivirkningene usikre knyttet til medikamentell behandling.

Hyppighet av bivirkninger (seponeringer)*

Andre bivirkninger, hver rapportert av færre enn 1 % av eksponerte pasienter, og i mange tilfeller med usikkert forhold til medikamentell behandling, var:

Kardiovaskulær: akutt hjerteinfarkt, apopleksi, arytmier, bradykardi, ødem, hypertensjon, hypotensjon, blekhet, hjertebank, takykardi.

Dermatologisk: svette.

Gastrointestinale: anoreksi, munntørrhet, dyspepsi, tørste, oppkast, redusert vekt.

Genitourinært: prostatalidelse.

Diverse: amblyopi, ryggsmerter, bitter smak, muskelkramper, nakkesmerter, parestesi, susurrus aurium.

Nevrologisk: angst, nedsatt konsentrasjon, depresjon, søvnløshet, nervøsitet, mareritt, rastløshet, skjelving, svimmelhet.

Luftveiene: astma, dyspné, bihulebetennelse.

Ekstremt sjelden har vanlige doser av organiske nitrater forårsaket methemoglobinemi hos normalt tilsynelatende pasienter; for ytterligere diskusjon om diagnose og behandling se OVERDOSE . I tillegg har sjeldne rapporter om symptomer på angioødem blitt rapportert.

NARKOTIKAHANDEL

Samtidig bruk av monoket® med fosfodiesterasehemmere i alle former er kontraindisert (se KONTRAINDIKASJONER ).

Samtidig bruk av isosorbidmononitrat og riociguat, en løselig guanylatcyklasestimulator, er kontraindisert (se KONTRAINDIKASJONER ).

De vasodilaterende effektene av isosorbidmononitrat kan være additive med effekten av andre vasodilatatorer. Spesielt alkohol har vist seg å ha additive effekter av denne varianten.

Markert symptomatisk ortostatisk hypotensjon er rapportert når kalsiumkanalblokkere og organiske nitrater ble brukt i kombinasjon. Dosejusteringer av begge legemidler kan være nødvendig.

ADVARSLER

Forsterkning av de vasodilaterende effektene av monoket® av sildenafil kan resultere i alvorlig hypotensjon. Tidsforløpet og doseavhengigheten av denne interaksjonen er ikke studert. Hensiktsmessig støttebehandling er ikke studert, men det virker rimelig å behandle dette som en nitratoverdose, med forhøyning av ekstremitetene og med sentral volumutvidelse.

Fordelene med isosorbidmononitrat hos pasienter med akutt hjerteinfarkt eller kongestiv hjertesvikt er ikke fastslått.

Fordi effekten av isosorbidmononitrat er vanskelig å avslutte raskt, anbefales ikke dette stoffet i disse innstillingene.

Hvis isosorbidmononitrat brukes under disse forholdene, må nøye klinisk eller hemodynamisk overvåking brukes for å unngå farene med hypotensjon og takykardi.

FORHOLDSREGLER

Generell

Alvorlig hypotensjon, spesielt med oppreist stilling, kan forekomme med selv små doser isosorbidmononitrat. Dette legemidlet bør derfor brukes med forsiktighet hos pasienter som kan ha volummangel eller som, uansett årsak, allerede er hypotensive. Hypotensjon indusert av isosorbidmononitrat kan være ledsaget av paradoksal bradykardi og økt angina pectoris.

Nitratbehandling kan forverre angina forårsaket av hypertrofisk kardiomyopati. Hos industriarbeidere som har hatt langvarig eksponering for ukjente (antagelig høye) doser av organiske nitrater, forekommer toleranse tydelig. Brystsmerter, akutt hjerteinfarkt og til og med plutselig død har skjedd under midlertidig uttak av nitrater fra disse arbeiderne, noe som viser eksistensen av ekte fysisk avhengighet. Betydningen av disse observasjonene for rutinemessig klinisk bruk av oralt isosorbidmononitrat er ikke kjent.

Karsinogenese, mutagenese, svekkelse av fruktbarhet

Ingen bevis på kreftfremkallende egenskaper ble observert hos rotter som ble eksponert for isosorbidmononitrat i diettene ved doser på opptil 900 mg/kg/dag de første seks månedene og 500 mg/kg/dag i den gjenværende varigheten av en studie der hanner ble doseret. i opptil 121 uker og kvinner ble doseret i opptil 137 uker. Ingen tegn på mutagenitet ble sett in vitro i Salmonella-testen (Ames-testen), i humane perifere lymfocytter, i kinesiske hamsterceller (V79) eller in vivo i mikronukleustesten hos rotter. I en studie på fruktbarheten og avlskapasiteten til to generasjoner rotter, hadde monoket® ingen negative effekter på fertilitet eller generell reproduksjonsevne med orale doser opp til 120 mg/kg/dag. En dose på 360 mg/kg/dag var assosiert med økt dødelighet hos behandlede menn og kvinner og redusert fertilitetsindeks. (Se tabellen på slutten av Svangerskap seksjon for doseringssammenlikninger fra dyr til mennesker.)

Svangerskap

Teratogene effekter

Graviditetskategori B

Reproduksjonsstudier utført på rotter og kaniner ved doser på henholdsvis opptil 540 og 810 mg/kg/dag, har ikke avslørt bevis for skade på fosteret på grunn av isosorbidmononitrat. Det finnes imidlertid ingen tilstrekkelige og godt kontrollerte studier på gravide kvinner. Fordi reproduksjonsstudier på dyr ikke alltid er prediktive for menneskelig respons, bør monoket® kun brukes under graviditet hvis det er klart nødvendig.

Ikke-ratatogene effekter

Fødselsvekter, neonatal overlevelse og utvikling og forekomst av dødfødsler ble negativt påvirket når gravide rotter ble administrert orale doser på 540 (men ikke 270) mg isosorbidmononitrat/kg/dag under sen drektighet og diegivning. Denne dosen var assosiert med redusert mors kroppsvektøkning og redusert mors motoriske aktivitet.

Beregninger antar en menneskevekt på 50 kg og en menneskekroppsoverflate på 1,46 m2, en kaninvekt på 2 kg og en kaninkroppsoverflate på 0,163 m2, og en rottevekt på 150 g og en rottekroppsoverflate på 0,025 m 2. * Maksimal anbefalt human dose (MRHD) er 20 mg to ganger daglig.

Ammende mødre

Det er ikke kjent om isosorbidmononitrat skilles ut i morsmelk. Fordi mange legemidler skilles ut i morsmelk, bør det utvises forsiktighet når isosorbidmononitrat gis til en ammende kvinne.

Pediatrisk bruk

Sikkerhet og effektivitet av isosorbidmononitrat hos pediatriske pasienter er ikke fastslått.

Geriatrisk bruk

Kliniske studier av monoket® inkluderte ikke tilstrekkelig antall forsøkspersoner i alderen 65 år og over til å avgjøre om de responderer annerledes enn yngre forsøkspersoner. Annen rapportert klinisk erfaring har ikke identifisert forskjeller i respons mellom eldre og yngre pasienter. Generelt bør dosevalg for en eldre pasient være forsiktig, vanligvis fra den lave enden av doseringsområdet, noe som gjenspeiler den høyere frekvensen av nedsatt lever-, nyre- eller hjertefunksjon, og samtidig sykdom eller annen medikamentell behandling.

OVERDOSE

Hemodynamiske effekter

De dårlige effektene av overdosering av isosorbidmononitrat er generelt resultatet av isosorbidmononitrats evne til å indusere vasodilatasjon, venøs sammenslåing, redusert hjertevolum og hypotensjon. Disse hemodynamiske endringene kan ha protean manifestasjoner, inkludert økt intrakranielt trykk, med noen eller alle av vedvarende bankende hodepine, forvirring og moderat feber; svimmelhet; hjertebank; visuelle forstyrrelser; kvalme og oppkast (muligens med kolikk og til og med blodig diaré); synkope (spesielt i oppreist stilling); luftsult og dyspné, senere etterfulgt av redusert ventilasjonsanstrengelse; diaforese, med huden enten rød eller kald og klam; hjerteblokk og bradykardi; lammelse; koma; anfall og død.

Laboratoriebestemmelser av serumnivåer av isosorbidmononitrat og dets metabolitter er ikke allment tilgjengelige, og slike bestemmelser har i alle fall ingen etablert rolle i behandlingen av isosorbidmononitratoverdose.

Det er ingen data som tyder på hvilken dose isosorbidmononitrat som sannsynligvis er livstruende hos mennesker. Hos rotter og mus er det betydelig dødelighet ved orale doser på henholdsvis 1965 mg/kg og 2581 mg/kg.

Ingen data er tilgjengelige som tyder på fysiologiske manøvrer (f.eks. manøvrer for å endre pH i urinen) som kan akselerere eliminering av isosorbidmononitrat. Isosorbidmononitrat fjernes betydelig fra blodet under hemodialyse.

Ingen spesifikke antagonister til de vasodilatoriske effektene av isosorbidmononitrat er kjent, og ingen intervensjon har vært gjenstand for kontrollerte studier som terapi for overdosering av isosorbidmononitrat. Fordi hypotensjonen forbundet med overdosering av isosorbidmononitrat er et resultat av venodilatasjon og arteriell hypovolemi, bør forsiktig behandling i denne situasjonen rettes mot en økning i sentralt væskevolum. Passiv heving av pasientens ben kan være tilstrekkelig, men intravenøs infusjon av vanlig saltvann eller lignende væske kan også være nødvendig.

Bruk av epinefrin eller andre arterielle vasokonstriktorer i denne innstillingen vil sannsynligvis gjøre mer skade enn nytte.

Hos pasienter med nyresykdom eller kongestiv hjertesvikt er behandling som resulterer i sentral volumutvidelse ikke uten fare. Behandling av overdosering av isosorbidmononitrat hos disse pasientene kan være subtil og vanskelig, og invasiv overvåking kan være nødvendig.

Methemoglobinemi

Methemoglobinemi er rapportert hos pasienter som får andre organiske nitrater, og det kan sannsynligvis også forekomme som en bivirkning av isosorbidmononitrat. Naturligvis kan nitrationer som frigjøres under metabolismen av isosorbidmononitrat oksidere hemoglobin til methemoglobin. Selv hos pasienter helt uten cytokrom b5-reduktaseaktivitet, og selv forutsatt at nitratdelen av isosorbidmononitrat brukes kvantitativt på oksidasjon av hemoglobin, bør det kreves ca. 2 mg/kg isosorbidmononitrat før noen av disse pasientene viser seg klinisk signifikant ( ≥10 %) methemoglobinemi. Hos pasienter med normal reduktasefunksjon bør betydelig produksjon av methemoglobin kreve enda større doser isosorbidmononitrat. I en studie der 36 pasienter mottok 2-4 ukers kontinuerlig nitroglyserinbehandling med 3,1 til 4,4 mg/time (tilsvarer, i total administrert dose av nitrationer, 7,8-11,1 mg isosorbidmononitrat per time), gjennomsnittlig methemoglobinnivå. målt var 0,2 %; dette var sammenlignbart med det som ble observert hos parallelle pasienter som fikk placebo.

Til tross for disse observasjonene er det kasusrapporter om betydelig methemoglobinemi i forbindelse med moderate overdoser av organiske nitrater. Ingen av de berørte pasientene ble antatt å være uvanlig mottakelige.

Methemoglobinnivåer er tilgjengelige fra de fleste kliniske laboratorier. Diagnosen bør mistenkes hos pasienter som viser tegn på nedsatt oksygentilførsel til tross for tilstrekkelig hjertevolum og adekvat arteriell p02. Klassisk er methemoglobinemisk blod beskrevet som sjokoladebrunt, uten fargeendring ved eksponering for luft.

Når methemoglobinemi er diagnostisert, er den foretrukne behandlingen metylenblått, 1-2 mg/kg intravenøst.

KONTRAINDIKASJONER

Isosorbidmononitrat er kontraindisert hos pasienter som er allergiske mot det.

Ikke bruk monoket® hos pasienter som tar visse legemidler for erektil dysfunksjon (fosfodiesterasehemmere), som sildenafil, tadalafil eller vardenafil. Samtidig bruk kan forårsake alvorlig hypotensjon, synkope eller myokardiskemi.

Ikke bruk monoket® hos pasienter som tar den løselige guanylatcyklasestimulatoren riociguat. Samtidig bruk kan forårsake hypotensjon.

KLINISK FARMAKOLOGI

Isosorbidmononitrat er den viktigste aktive metabolitten av isosorbiddinitrat (ISDN), og det meste av den kliniske aktiviteten til dinitratet kan tilskrives mononitratet.

Den viktigste farmakologiske virkningen av isosorbidmononitrat er avslapning av vaskulær glatt muskulatur og påfølgende dilatasjon av perifere arterier og vener, spesielt sistnevnte. Utvidelse av venene fremmer perifer samling av blod og reduserer venøs retur til hjertet, og reduserer derved venstre ventrikkel-enddiastolisk trykk og pulmonært kapillærkiletrykk (preload). Arteriolær avslapning reduserer systemisk vaskulær motstand, systolisk arterielt trykk og gjennomsnittlig arterielt trykk (etterbelastning). Utvidelse av koronararteriene forekommer også. Den relative betydningen av forbelastningsreduksjon, etterbelastningsreduksjon og koronar dilatasjon forblir udefinert.

Farmakodynamikk

Doseringsregimer for de fleste kronisk brukte legemidler er utformet for å gi plasmakonsentrasjoner som kontinuerlig er høyere enn en minimalt effektiv konsentrasjon. Denne strategien er upassende for organiske nitrater. Flere godt kontrollerte kliniske studier har brukt treningstesting for å vurdere antianginal effekt av kontinuerlig tilførte nitrater. I det store flertallet av disse studiene kunne aktive stoffer ikke skilles fra placebo etter 24 timer (eller mindre) med kontinuerlig behandling. Forsøk på å overvinne toleranse ved doseøkning, selv til doser langt over de som brukes akutt, har konsekvent mislyktes. Først etter at nitrater har vært borte fra kroppen i flere timer, har deres antianginal effekt blitt gjenopprettet.

Det medikamentfrie intervallet som er tilstrekkelig til å unngå toleranse for isosorbidmononitrat er ikke fullstendig definert. I det eneste regimet med isosorbidmononitrat to ganger daglig som har vist seg å unngå utvikling av toleranse, gis de to dosene med monoket® tabletter med 7 timers mellomrom, så det er et gap på 17 timer mellom den andre dosen hver dag og første dose neste dag. Tatt i betraktning den relativt lange halveringstiden til isosorbidmononitrat er dette resultatet i overensstemmelse med de oppnådd for andre organiske nitrater.

Det asymmetriske regimet to ganger daglig med monoket®-tabletter unngikk med hell signifikante rebound/abstinenseffekter. Forekomsten og omfanget av slike fenomener har vist seg, i studier av andre nitrater, å være svært avhengig av tidsplanen for nitratadministrasjon.

Farmakokinetikk

monoket® absorberes raskt og fullstendig fra mage-tarmkanalen. Hos mennesker er ikke monoket® utsatt for førstegangsmetabolisme i leveren. Den absolutte biotilgjengeligheten av isosorbidmononitrat fra monoket®-tabletter er nesten 100 %. Maksimal plasmakonsentrasjon oppstår vanligvis i løpet av 30-60 minutter. monoket® viser doseproporsjonalitet over det anbefalte doseområdet. Mat påvirker ikke absorpsjonen eller biotilgjengeligheten av monoket® nevneverdig. Samtidig administrering av metoprolol endret ikke farmakokinetikken til monoket®. Distribusjonsvolumet er ca. 0,6 l/kg. Plasmaproteinbinding av monoket® ble funnet å være mindre enn 5 %.

Når radiomerket isosorbidmononitrat ble administrert til mennesker for å belyse den metabolske skjebnen, ble omtrent halvparten av dosen funnet denitrert og renalt utskilt som isosorbid og sorbitol. En fjerdedel av dosen ble regnet som konjugater av det opprinnelige legemidlet i urinen. Ingen av disse metabolittene er vasoaktive. Bare 2 % av dosen ble utskilt som uendret legemiddel.

Den totale eliminasjonshalveringstiden for monoket® er ca. 5 timer. Clearancehastigheten er den samme hos friske unge voksne, hos pasienter med ulike grader av nyre-, lever- eller hjertedysfunksjon og hos eldre. Når radiomerket isosorbidmononitrat ble administrert til mennesker, ble 93 % av dosen skilt ut i urinen innen 48 timer. Renal utskillelse var praktisk talt fullstendig etter 5 dager; fekal utskillelse utgjorde bare 1 % av dosen.

monoket® har ingen kjent effekt på nyre- og leverfunksjon. Hos pasienter med varierende grad av nyresvikt ser det ikke ut til at dosejustering er nødvendig. Hos pasienter med levercirrhose var de farmakokinetiske parametrene etter en enkelt dose monoket® lik verdiene som ble funnet hos friske frivillige.

Isosorbidmononitrat fjernes betydelig fra blodet under hemodialyse; Det er imidlertid ikke nødvendig med en ekstra dose for å kompensere for tapt legemiddel. Hos pasienter som gjennomgår kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialyse, er blodnivåene lik pasienter som ikke er i dialyse.

Kliniske studier

Den akutte og kroniske antianginal effekten av monoket® har blitt bekreftet i kliniske studier. Den kliniske effekten av monoket® ble studert hos 21 pasienter med stabil angina pectoris. Etter administrering av enkeltdose av monoket®, 20 mg, ble treningskapasiteten økt med 42,7 % etter én time, 29,6 % etter 6 timer og med 25 % etter åtte timer sammenlignet med placebo. Kontrollerte studier av enkeltdoser av monoket®-tabletter har vist at antianginal aktivitet er tilstede ca. 1 time etter dosering, med maksimal effekt sett fra 1-4 timer etter dosering.

en multisenter placebokontrollert studie ble monoket® funnet å være trygt og effektivt under akutt og kronisk (3 uker) behandling av angina pectoris. To hundre fjorten (214) pasienter ble registrert i studien; 54 pasienter ble randomisert til å motta placebo og 106 pasienter ble randomisert til å motta 10 eller 20 mg monoket® to ganger daglig med syv timers mellomrom. Den største effekten av monoket®, sammenlignet med placebo, var på dag én – dose én. Selv om 14 timer etter den første dosen på dag 14 var økningen i treningstoleranse på grunn av monoket® statistisk signifikant, var økningen omtrent halvparten av den som ble sett 2 timer etter den første dosen på dag én. På dag 21, to timer etter den første dosen, var effekten av monoket® 60 til 70 % av den som ble sett på dag én.

PASIENTINFORMASJON

Pasienter bør informeres om at den antianginale effekten av monoket®-tabletter kan opprettholdes ved å følge den foreskrevne doseringsplanen nøye (to doser tatt med syv timers mellomrom). For de fleste pasienter kan dette oppnås ved å ta den første dosen ved oppvåkning og den andre dosen 7 timer senere.

Som med andre nitrater, følger daglig hodepine noen ganger behandling med isosorbidmononitrat. Hos pasienter som får denne hodepinen er hodepinen en markør for stoffets aktivitet. Pasienter bør motstå fristelsen til å unngå hodepine ved å endre behandlingsplanen med isosorbidmononitrat, siden tap av hodepine kan være assosiert med samtidig tap av antianginal effekt. Aspirin og/eller paracetamol på den annen side lindrer ofte isosorbidmononitrat-indusert hodepine uten skadelig effekt på isosorbidmononitrats antianginal effekt.

Behandling med isosorbidmononitrat kan være assosiert med ørhet når du står, spesielt like etter å ha reist seg fra liggende eller sittende stilling. Denne effekten kan være hyppigere hos pasienter som også har konsumert alkohol.